Prénom de l'apprenti *
Nom de l'apprenti *
Nom de naissance *
Date de naissance * JJ/MM/AAAA
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone *
E-mail *
Commune de naissance *
Département de naissance 099 si né(e) à l'étranger.
Nationalité — Sélectionner — 1 Française 2 Union Européenne 3 Étranger hors Union Européenne
Numéro de Sécurité Sociale (NIR, 13 chiffres sans la clé) *
Situation avant contrat * — Sélectionner — 1 Scolaire 2 Prépa apprentissage 3 Étudiant 4 Contrat d'apprentissage 5 Contrat de professionnalisation 6 Contrat aidé 7 En formation au CFA sous statut de stagiaire de la FP, avant conclusion d'un contrat d'apprentissage 8 En formation au CFA sans contrat sous statut de stagiaire de la FP, suite à une rupture 9 Autres situations sous statut de stagiaire de la formation professionnelle 10 Salarié 11 Personne à la recherche d'un emploi (inscrite ou non à Pôle Emploi) 12 Inactif
Dernier diplôme ou titre préparé * — Sélectionner — 80 Doctorat 71 Master professionnel/DESS 72 Master recherche/DEA 73 Master indifférencié 74 Diplôme d'ingénieur, diplôme d'école de commerce 79 Autre diplôme ou titre de niveau bac+5 ou plus 61 1ère année de Master 62 Licence professionnelle 63 Licence générale 64 Bachelor Universitaire de technologie (BUT) 69 Autre diplôme ou titre de niveau bac+3 ou 4 54 Brevet de Technicien Supérieur (BTS) 55 Diplôme Universitaire de technologie (DUT) 58 Autre diplôme ou titre de niveau bac+2 41 Baccalauréat professionnel 42 Baccalauréat général 43 Baccalauréat technologique 49 Autre diplôme ou titre de niveau bac 33 CAP 34 BEP 35 Mention complémentaire 38 Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP 25 Diplôme national du Brevet 26 Certificat de formation générale 13 Aucun diplôme ni titre professionnel
Intitulé précis du dernier diplôme préparé *
Dernière classe / année suivie * — Sélectionner — 01 A suivi la dernière année du cycle et a obtenu le diplôme ou titre 11 A suivi la 1ère année du cycle et l'a validée (examens réussis, année non diplômante) 12 A suivi la 1ère année du cycle mais ne l'a pas validée (échec, interruption ou abandon) 21 A suivi la 2è année du cycle et l'a validée (examens réussis, année non diplômante) 22 A suivi la 2è année du cycle mais ne l'a pas validée (échec, interruption ou abandon) 31 A suivi la 3è année du cycle et l'a validée (examens réussis, année non diplômante) 32 A suivi la 3è année du cycle mais ne l'a pas validée (échec, interruption ou abandon) 40 A achevé le 1er cycle de l'enseignement secondaire (collège) 41 A interrompu ses études en classe de 3è 42 A interrompu ses études en classe de 4è
Diplôme ou titre le plus élevé obtenu * — Sélectionner — 80 Doctorat 71 Master professionnel/DESS 72 Master recherche/DEA 73 Master indifférencié 74 Diplôme d'ingénieur, diplôme d'école de commerce 79 Autre diplôme ou titre de niveau bac+5 ou plus 61 1ère année de Master 62 Licence professionnelle 63 Licence générale 64 Bachelor Universitaire de technologie (BUT) 69 Autre diplôme ou titre de niveau bac+3 ou 4 54 Brevet de Technicien Supérieur (BTS) 55 Diplôme Universitaire de technologie (DUT) 58 Autre diplôme ou titre de niveau bac+2 41 Baccalauréat professionnel 42 Baccalauréat général 43 Baccalauréat technologique 49 Autre diplôme ou titre de niveau bac 33 CAP 34 BEP 35 Mention complémentaire 38 Autre diplôme ou titre de niveau CAP/BEP 25 Diplôme national du Brevet 26 Certificat de formation générale 13 Aucun diplôme ni titre professionnel
Régime social * — Sélectionner — 1 MSA 2 URSSAF
Reconnaissance de travailleur handicapé * — Sélectionner — Oui Non